終身医療保険≪スマート・ケア2024≫資料請求

以下の項目に必要事項をご入力後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご入力ください。

※お使いのブラウザによっては、過去の入力履歴が自動表示（オートコンプリート）される場合がありますので、
　ご注意ください。
個人情報の取り扱い
・利用目的：
　　終身医療保険《スマート・ケア2024》および特約の案内、提供、管理
・個人情報の提供：
　　保険契約のため、お客様の氏名、連絡先等をアクサ生命へ提供することがあります。
　　　なお、勤務先を含めた第三者への提供は、いたしません。
個人情報の取り扱いに同意する必須
同意する
※同意いただけない場合は、申込資料送付等の対応はできません。
氏名必須
姓：
名：
日中連絡可能な電話番号必須
（例　000-0000-0000）
メールアドレス必須
会社、個人のメールアドレスいずれも可
迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がありますので、
必ず 「jp.panasonic.com」を受信設定してください。
グループコード
Global ID（PINナンバー）必須
※Global ID（PINナンバー）をお持ちでない方は「なし」と入力ください。
どなたの加入をご検討されていますか必須
従業員様
配偶者様
お子様
ご両親様
申込書を何枚希望されますか必須
※申込書はお一人様につき、一枚ご記入いただく必要があります。
1枚
2枚
3枚
4枚
その他
送付先住所必須
※勤務先宛の場合は、ポストナンバーと所属をご記入ください。
　その他の送付先住所は、郵便番号からご記入ください。

お問合わせ